地域医療連携における看護師やケアマネージャーの役割とは?

近年「地域医療連携」が勧められ、医療機能分担が浸透してきつつあります。

医療連携とは具体的にどういったものか、についてはこちらの記事をご覧ください。→ 地域医療連携における問題点とその解決策とは?

「かかりつけ医」や「紹介・逆紹介」という言葉もよく耳にするようになりました。

スムーズで安心な地域医療連携を図るためには連携を担当する人、例えば看護師やケアマネージャーの役割は非常に重要です。

今回は地域医療連携の役割を担う看護師やケアマネージャーの役割はどういったものなのかまとめてみました。

 

看護師は地域医療連携に深く関わっている?!

看護師といえば、医療機関で医師の補助や処置、検査、治療、療養生活のサポートに関わる業務をしているイメージが強いと思いますが、現在はそれだけに留まりません。

入退院支援や訪問看護師との連携にも携わるようになってきています。

また、近年では地域医療連携室で医療連携専門の看護師も見られます。

具体的にどんなことをしているのか見ていきましょう。

 

患者の受け入れや予約の管理、受け入れた後の役割

開業医等の医療機関から患者を紹介をしたい旨の連絡があったとき、看護師が対応することがあります。

医療知識や処置の経験のある看護師が対応することで自院のキャパシティーに無理のない患者の受け入れが可能になります。

また、入院予約や検査予約、診療予約も同時に行い段取りを組むことで、患者さんがスムーズに受診できるような環境を整えます。

これらの業務は地域医療連携室の事務職の方でも行える業務ですが、医療知識や治療経験を持つ看護師がすることでより連携をスムーズにすることができます。

さらには、受け入れの際だけでなく、外来で診療を終えたばかりの入院予定の患者さんに対して現状の受け止めや理解、不安な思いなどを聞いて情報を収集を行います。

この情報収集により、入院前から個々の患者さんや家族が抱える問題に関わり、問題への早期介入や解決の準備を整えることで、安全で安心した入院過程を提供できるようすることも看護師の大切な役割です。

営業活動

他院へ自院の営業をしに行く際、基本的には営業スキルのある職員が行くことが多いです。

しかし、医療機関に連携の話をする場合は、医療に関する知識も必要とされます。

自院に導入している医療技術がどのような疾患に役立つのか、実際の手術例、リスクなどがより深く話せると営業先の医療機関にしっかりとアピールができます。

また、最新検査機器や保有機器の特徴については、どこをどのように検査できるのか、検査に係る時間、その機器で検査したときのメリット等をしっかり説明する必要があります。

看護師は医療知識があり、実務経験がある方もいるので、先方が質問がしやすく、営業内容に信頼ができるといったメリットがあります。

退院支援

医療機関に入院をした患者さんはみんな退院して自宅へ戻れるわけではありません。

身体の状態や家庭の事情、環境によって施設へ入所したり、他院へ転院になったりする場合もあります。

また、自宅へ戻ることができても継続治療が必要な方は他院で外来診療や在宅診療が必要です。

ここで重要となってくるのが医療連携です。

患者さんの環境や状況に応じて退院後のフォロー先を決定しなくてはなりません。

次のフォロー先で、患者さんも、フォローする側も困ることのないようにフォロー先、またはケアマネージャーなどと連携が必要です。

この連携を地域連携室の事務員・相談員だけでなく、看護師が担うことがあります。

患者さんの入院生活を近くでサポートしているので、より患者さんの状態に合った送り先の選定・提案ができます。

また、看護師が連携の一端を担うことで訪問看護師との連携や医師への医療情報の共有に支障をきたしにくいというメリットもあります。

 

 

医療連携におけるケアマネージャーの役割とは?

医療機関で働く人々が医療連携に携わっていることはわかりましたが、

主に高齢者の方々の介護サービスの紹介、ケアプランの作成をしているケアマネージャー(介護支援専門員)は医療連携にどのような関わりがあるのでしょうか。

こちらも詳しく見ていきましょう。

 

入院時の情報共有

入院当事者の方が介護認定を受けており、ケアマネージャーとして当事者を担当している場合は、入院したことが確認でき次第、入院時情報提供書という書類を作成して医療機関へ当事者の情報をお渡しします。

医療機関は当事者の日常生活やこれまでの病歴などの情報が必要ですので、このやりとりがスムーズにできることがポイントです。

日ごろから、担当している介護認定者には健康保険証といっしょにケアマネージャーの名刺を付けて所持してもらったり、家族の方には何かあったときは連絡をしてもらうよう伝えておくなどしておくと入院した旨の連絡がすぐに来るのでいいでしょう。

またこの時、当事者の家族との連絡や病状説明の日程の調整、面会の調整、入院期間の目安を確認しておきます。

入院中の支援

当事者が入院中は面会をして病状等の確認、心のケア等をします。

また、外出や外泊の予定があれば把握も必要です。

退院予定も目処が立てばその都度教えてもらって急に退院が決まったといったことが無いように、医療機関や家族と連携を取っていきます。

入院している期間に心身状態の悪化等あれば、介護保険の区分変更や福祉用具の必要性も確認しなくてはなりません。

医療機関や家族から新規で介護保険のサービスを希望している旨の連絡を受けたら、入院当事者の情報をヒアリングして、病院訪問等行い、本人やそのご家族、医療機関の担当者と面談をして契約を進めていきます。

退院時の業務

当事者の退院が決まったら医療機関から退院調整シート(所によって名称が少し違うことがあります)をもらって情報を確認します。

今後のことを考えながらケアプランの見直しをします。

退院前のカンファレンス等に参加して、見直したケアプランを確定させていきます。

退院時には今後の受診についてや退院時のサマリーを確認します。

その後は当事者に合ったサポートを継続していきます。

 

まとめ

地域医療連携において看護師やケアマネージャーがどのような役割を果たしているかを紹介してきましたがいかがだったでしょうか。

看護師もケアマネージャーも地域医療連携に携わって患者さんの入退院支援や受診のサポートを行っています。

役割を分担することで専門性の強いサポートが可能になり、各々がやるべきことに専念できる環境が生まれます。

そのためにも「連携」はとても重要です。

患者さんがその地域で一連のケアを受けられるように、多職種で協力し、よりよい連携サポートをしていきたいですね。

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